Sobre a dor – I

Descartes dor

A dor é uma sensação desagradável que se pode tornar insuportável ou mesmo incapacitante para a pessoa que a sente. Quem tem uma dor, apercebe-se da importância da saúde. Só se tem consciência do corpo quando este dói. É o paradoxo do ser humano: ter consciência do seu corpo só quando este não tem saúde.

Em si, a dor não é má, é um sinal de alarme que nos protege de estímulos agressores. Ao tocarmos numa chama com a mão, a sensação de dor permite-nos retirar a mão do lume e não nos queimarmos. Esta reacção permite protecção e sobrevivência do ser humano. O antropólogo, David Le Breton, escreveu sobre a dor o seguinte: “a dor age como uma sensação que imprime um sentido e dá um sentido e uma informação útil à conduta do homem”. Assim, a dor é física e sensorial.

A medicina classifica a dor basicamente em duas categorias: a dor nociceptiva e a dor neuropática.A dor nociceptiva refere-se a uma função biológica uma vez que alerta o organismo do perigo. A dor neuropática advém de uma lesão ou de uma disfunção no sistema nervoso.

Distinguem-se ainda a dor aguda da dor crónica. A dor aguda é repentina e localizada, por exemplo sentir uma dor de queimadura na mão ao se ter aproximado do fogo. Por outro lado, a dor é crónica quando persiste no tempo e não é facilmente aliviada. A dor crónica pode ir e voltar ou mesmo ser constante. É o caso de quem tem dores de cabeças desde da sua adolescência ou de pessoas mais velhas que possuem dores de coluna. A maior parte das dores agudas duram pouco tempo e têm habitualmente tratamentos eficazes. Mas quando subsistem no tempo, geralmente com menor intensidade, tornam-se crónicas e, muitas vezes, resistentes aos tratamentos farmacológicos – é nessa altura que os médicos aconselham os doentes a aprender a viver com a dor.

No último século, numa cultura que registou um progresso tecnológico vertiginoso em que proliferam analgésicos, antidepressivos e técnicas cirúrgicas cada vez mais apuradas, a dor foi cada vez mais demonizada e desaprenderam-se as estratégias de “coping” (lidar) com a dor. A nossa sociedade vive a dor com aversão, como se o ser humano fosse de todo incapaz de a tolerar. Esta aversão é, em si própria, um obstáculo para quem procura adaptar-se a uma situação de dor crónica.

A dor crónica carece de valor biológico sendo destrutiva do ponto de vista físico, psicológico e social. Só por si, a dor pode causar na pessoa perturbações do sono, torná-la mais irritável, depressiva, desesperada, impotente ou capaz de gerar um sentimento de perda de controlo sobre o seu corpo ou mesmo criar ansiedade. Desta forma, a dor crónica afecta de forma determinante a qualidade de vida.

A dor é um conceito que procura a sua definição desde há muitos séculos. Com Descartes, a dor era definida como a sensação da maquinaria corporal. Aliás, o desenho acima, realizado por ele, mostra o percurso da dor sentida na mão até ao cérebro e a volta da decisão de retirar a mão. Este conceito evoluiu dando nascimento a outros conceitos sobre a dor.

Nos anos 70, o conceito de dor é definido pela Associação Internacional para o Estudo da Dor (International Association for Study of Pain – IASP) da seguinte forma: “A dor é uma experiência sensorial e emocional desagradável associada ou não a lesão real ou potencial dos tecidos, ou descrita em função dessa lesão. A dor é subjectiva. Cada individuo aprende a aplicar o conceito dor a partir das suas experiências traumáticas infantis. Ainda que se trata de uma sensação em uma ou mais partes do corpo, ao ser sempre de carácter desagradável pressupõe uma vivência emocional associada.” Esta definição decreta que a dor é subjectiva.

Já Aristóteles definiu a dor como uma forma de emoção. O autor do “Miniatlas sobre a dor” (2007), Dr. Luis Raúl Lépori, refere que “a dor caracteriza-se não só com os aspectos físicos como psicológicos. Trata-se de uma experiência que não é reprodutível, uma vez que é íntima e intransmissível embora comunicável. Portanto é uma experiência multidimensional, somato-sensitiva, psicológica e sócio-cultural. “ Assim, embora a dor seja um conceito essencialmente fisiológico, ela possui uma noção psicológica.

De facto, a intensidade da vivência dolorosa depende, em muito, da forma como se vive a dor. A dor diferencia de intensidades conforme as circunstâncias. Se decidirmos focar a nossa atenção na dor, se dramatizarmos a vivência da dor, esta torna-se mais intensa. Assim a dor pode ser ínfima ou trágica independentemente da lesão.

Segundo Le Breton, não existe dor sem sofrimento. Uma pequena dor pode gerar grande sofrimento. No sofrimento estão subjacentes os pensamentos e as emoções associados à vivência da dor. Pode apresentar-se sob várias formas: condenação daquilo que se fez, falta de confiança em si próprio, culpabilidade, remorsos, ansiedade, perda, luto, humilhação ou desespero, para citar algumas.

Frequentemente a pessoa chegou ao fim da linha das suas estratégias de “coping” e das intervenções farmacológicas eficazes – já experimentou tudo que está ao seu alcance e nada mais funciona. Está como que bloqueado, centrado unicamente na vivência da dor, incapaz de dar valor às restantes dimensões satisfatórias e realizadoras da sua vida.

São todas estas razões que levam uma pessoa a fazer uma psicoterapia.

Um dos principais objectivos da psicoterapia é o de promover uma integração adequada das dimensões físicas e psíquicas da dor.

Não perca tempo e peça ajuda em caso de dor física ou em caso de sofrimento.

dor

               (Continua…)

 Magali Stobbaerts – Psicoterapeuta

BUDISMO E PSICOTERAPIA – IV

Mindfulness psitalk 4

A descoberta do “mindfulness” pelo mundo psi – Considerações finais

Assim, o mindfulness pode ser encarado como um instrumento
à disposição de qualquer orientação psicoterapêutica.

Mas no sentido mais puro, mindfulness é um objectivo a alcançar e não um meio para atingir um fim.

No sentido último, mindfulness é tudo menos terapia, já que a terapia trata a mente com o objectivo de a adequar, enquanto instrumento, ao seu portador – adequar a mente para que este possa, com o devido treino – psicoterapia – torná-lo um instrumento valioso e adequado para que a sua vivência do mundo e de si próprio aconteça sem sofrimento desnecessário ou, havendo sofrimento, haja adquirido as competências psicológicas para o vivenciar de forma adaptativa.

No sentido budista, mindfulness é um instrumento de desidentificação com toda e qualquer vivência, interna ou externa.

Assim, a meditação budista – centrada no mindfulness – serve para a descoberta de si próprio e para a superação da identificação das vivências do Ser com o mundo externo ou interno, já que é enquanto o Ser vive convencido da realidade e substância do seu ego, identificado e iludido – é nessa ignorância de Si próprio – que reside todo o sofrimento.

Um dia um Mestre Zen foi em visita ao mosteiro de outro Mestre Zen.

Chovia muito e depois de chegar ao Mosteiro foi recebido pelo seu homónimo com esta questão:

“- Quando você chegou ao Mosteiro chovia muito?”

“-Sim, chovia bastante.”

“-Arrumou as suas sandálias e o seu guarda-chuva quando chegou?”

“-Sim, arrumei.”

“-E arrumou o guarda-chuva do lado esquerdo ou do lado direito das sandálias?”

O Mestre que havia acabado de chegar não soube responder e reza a história que ficou mais dez anos a aprender com o Mestre que o acolheu e lhe fez aquela pergunta desconcertante.

Este é um koan Zen que ouvi pela primeira vez numa aula de meditação na União Budista e a interpretação que me ocorreu é o quão pouco nós habitamos no Aqui e no Agora, o quanto passamos a maior parte do nosso tempo vigil com uma limitada consciência da nossa vivência no presente.

Frequentemente oiço dizer (e oiço-me dizer): “O tempo voa.” “Ainda ontem fiz (isto ou aquilo que aconteceu há 20 anos)”; “Parece que foi ontem (há 10 ou 20 anos) que aquilo aconteceu”.

Se é verdade que a vivência do tempo é tremendamente relativa, também é um facto que a sensação de “desperdício” é tanto mais significativa quando ganhamos consciência que vivemos a nossa vida longe do Aqui e do Agora, porque quanto mais longe do Aqui e do Agora menos intensa e habitada à a experiência humana.

Por outro lado, quando se vive com intensidade uma determinada experiência pode também acontecer esta noção de ausência de vivência temporal. Se estivermos absortos num determinado espectáculo e a viver intensamente todas as incidências do mesmo por vezes temos a percepção que o tempo “passou num ápice”.

O que aconteceria se nos dispuséssemos a aprender a viver a maior parte da nossa vida intensamente? A habitar conscientemente cada pequeno momento? A viver cada segundo com a sofreguidão de quem vai morrer amanhã?

Será que a nossa história seria a mesma?

O que seria que nos disporíamos a escrever?

João Parente – Médico Psiquiatra e Psicoterapeuta

BUDISMO E PSICOTERAPIA – III

A descoberta do “mindfulness” pelo mundo psi – Mindfulness na Psicoterapia

Uma definição básica de mindfulness será a de “presença consciente momento-a-momento” (“moment-by-moment awareness”).

Quando transportado para a arena psicoterapêutica, a sua definição expande-se para incluir a dimensão do não-julgamento, na definição de mindfulness de Jon Kabat-Zinn: “the awareness that emerges through paying attention on purpose, in the present moment, and nonjudgementally to the unfolding of the experience moment by moment”.

A dimensão de não-julgamento quando enfrentamos uma dificuldade física ou emocional permite que consigamos vivenciar a experiência mais próxima do que ela exactamente é.

A aceitação é outro dos objectivos do mindfulness e que surge quase por extensão do não-julgamento e traz ao mindfulness uma dimensão de conforto (“kindness or friendliness”).

Do ponto de vista da perspectiva do mindfulness, a aceitação refere-se à vontade ou disposição consciente de aceitar o que quer que aconteça momento-a-momento, tornando-se conscientes das mesmas e aceitando-as quer tragam prazer ou dor.

A aceitação não encoraja os comportamentos desadaptados.

De facto, a aceitação precede a mudança.

A dimensão do não-julgamento e, por extensão, da aceitação – incluídas na pré-atitude com que a experiência problemática é vivenciada de forma presente e consciente permitem, não apenas a exposição à situação problemática, mas também o desmantelar de eventuais condicionamentos aversivos e substituição de emoções aversivas pela dimensão da aceitação.

Por exemplo, nas Perturbações de Ansiedade, há uma aprendizagem por vezes de anos na evitação do estímulo ansiogénico e a perspectiva do confronto com o estímulo ansiogénico despoleta só por si uma vivência ansiosa.

O cliente é encorajado a estabelecer uma relação diferente e aceitante com a ansiedade, a procurar vivenciá-la com curiosidade e aceitação, sabendo que se trata duma emoção defensiva que pretendeu salvaguardá-lo de determinada experiência dolorosa.

O cliente é ensinado a olhar para a ansiedade como uma emoção “amiga” e protectora que perdeu a proporção da sua intensidade e oportunidade.

Mas, mais do que uma complicada reestruturação cognitiva, o importante é ensinar o cliente a vivenciar a ansiedade com curiosidade, sem julgamento, e com uma atitude aceitante para com a emoção e para consigo próprio.

Mais do que a simples exposição, é exposição com uma tonalidade vivencial de intensa aceitação e atitude de auto-cuidado: “Quando a ansiedade vier, e se não for muito intensa, perceba que chegou uma emoção que pretende protegê-lo. Aliás, nunca quis outra coisa, mas esta sua amiga “ansiedade” perdeu a noção de quando deve aparecer e como. Assim, aparece nos momentos mais imprevistos e sempre aos gritos. Quando ela chegar e ainda vier de mansinho, tente ouvi-la, tente percebê-la. Ela vem sempre para o proteger, para o ajudar. Não tenha medo dela. Tente compreendê-la, mesmo que lhe seja difícil. Quando ela chegar abrace-a e fique com ela um bocado. Aprenda a conhecê-la.

Se acabar por ter um ataque de pânico, não culpe a ansiedade, não se culpe.

Não some uma emoção negativa a outra.

Você está a começar a aprendizagem de uma nova relação com a sua ansiedade, e isso passa por deixar de a evitar.

Isso passa por aceitá-la. E por se aceitar.”

Mas este é apenas um exemplo da aplicação do mindfulness na terapia cognitiva, mas o mindfulness pode fazer parte de qualquer orientação psicoterapêutica.

(CONTINUA…)

João Parente – Médico Psiquiatra e Psicoterapeuta

Querer é Poder – Motivação em Psicoterapia

Querer é Poder, diz a sabedoria popular. Efectivamente, faz parte do senso comum a ideia de que o alcance de metas ou objectivos pessoalmente significativos depende em larga medida de factores motivacionais, ou seja, que a motivação é um factor de sucesso para qualquer processo de mudança.

Mas, então, de que falamos quando falamos de motivação? Referimos-nos a uma disposição do indivíduo para agir de forma dirigida a metas que valoriza. No entanto, esta não é uma dimensão de tudo ou nada, em que uns bem-aventurados são abençoados por esta graça enquanto outros estão condenados a viver insatisfeitos com a sua situação presente mas sem a força motriz para iniciar a mudança desejada. Pelo contrário, trata-se de um composto de diferentes dimensões, passíveis de desenvolvimento e optimização.

Uma das dimensões importantes para a motivação é a insatisfação com o estado actual relativo às mais diversas matérias, sendo que só esse desejo de mudança possibilita e incentiva o esforço necessário para a alcançar. No entanto, podemos identificar diferentes motivos por que a pessoa deseja a mudança, sejam eles mais externos ou mais interiorizados. Por exemplo, comparemos um adolescente que ajuda os pais nas tarefas domésticas porque sabe que terá um reforço da sua mesada (motivo externo) com outro que ajuda nas tarefas porque gosta de ver a casa arrumada, isto é, que interiorizou as razões para a sua contribuição. Não é difícil imaginar o que aconteceria se o reforço externo – o aumento da mesada – desaparecesse, a participação muito provavelmente desapareceria no primeiro caso, enquanto no segundo não afectaria o comportamento do adolescente.

Este exemplo ilustra um dos princípios base da teoria da Autodeterminação (Deci & Ryan, 1985), isto é, de que todo o comportamento humano pode ser compreendido como se enquadrando num contínuo entre a regulação externa ou motivação extrínseca e a autonomia, ou verdadeira auto-regulação, e que esta última é mais estável e duradoura e tem mais efeitos positivos sobre o bem-estar do que a regulação controlada pelo exterior.

De igual modo, quando alguém inicia um processo psicoterapêutico certamente é porque se encontra insatisfeito com alguma esfera da sua vida pessoal, seja ela na relação consigo mesmo ou com os outros. No entanto, os motivos para a sua insatisfação poderão ser externos – “Acho que não tenho nenhum problema com o álcool, mas a minha mulher já me ameaçou com o divórcio se não parar de beber” – ou internos – “Não consigo controlar o consumo de álcool o que só me tem trazido dissabores”. Daqui decorre que o trabalho a realizar no primeiro caso será explorar inicialmente motivos internos para a mudança, ou seja, perceber de que modo é que o consumo de álcool colide com valores centrais do indivíduo antes de encetar qualquer tentativa de controle do consumo, enquanto no segundo se poderá trabalhar mais rapidamente as estratégias para redução e/ou eliminação do consumo de álcool.

Efectivamente, uma das premissas da Teoria da Autodeterminação (Deci & Ryan, 1985) defende que na presença de determinadas condições de apoio, a motivação previamente controlada pelo exterior pode ser interiorizada e transformada em motivação autónoma. Então e que condições de apoio são essas? Os contextos que mais satisfazem as necessidades psicológicas do indivíduo são aqueles que mais apoiam o seu processo de interiorização.

 

Necessidades Psicológicas:

  • Relação: necessidade de experienciar uma ligação com os outros e de ter relações sociais satisfatórias e apoiantes;
  • Autonomia: necessidade de se sentir autónomo nas suas acções, em vez de se sentir controlado ou coagido a agir;
  • Competência: confiança nas suas aptidões e na capacidade de alcançar resultados.

 

Daqui decorre que o/a psicoterapeuta será tão mais eficaz no apoio ao desenvolvimento da motivação para a mudança quanto estabelecer uma relação de trabalho com a pessoa em que esta se sinta valorizada e a sua perspectiva do problema respeitada, em que se definam objectivos escolhidos pelo cliente e face aos quais identifique motivos internos para a mudança. Alcançadas estas duas etapas, poder-se-á então estimular a confiança e competência do próprio para mudar a sua forma de pensar, sentir e/ou agir de modo a ficar mais satisfeito na relação consigo, com os outros ou com o mundo que o rodeia.

 

Resumindo, em psicoterapia, a acção é filha do pensamento. É na relação terapêutica que se estimula a reflexão sobre o problema que o indivíduo tem em mãos e sobre os resultados que quer alcançar, para que a mudança, quando ocorra, seja afectiva e efectiva.

 

Inês Simões

BUDISMO E PSICOTERAPIA – I

A descoberta do “mindfulness” pelo mundo psi – A Psique à luz do pensamento budista

Nos últimos anos a palavra “mindfulness” tem estado a adquirir um espaço próprio no mundo psi, querendo significar “estar no Aqui e no Agora”.

Traduzido literalmente é ter a mente (cognitiva, emocional e sensorial) – mind – concentrada por completo – full – no Aqui e Agora.

Alguns terapeutas reduzem, assim, o conceito de “mindfulness” a uma tomada de consciência de si próprio: “Quando se sentir (irritado/triste/ansioso/…) sem perceber porquê, eu quero que pare, feche os olhos e concentre-se sobre as emoções que está a sentir naquele momento, nos pensamentos que lhe ocorrem e nas sensações físicas que estiver a sentir” – o mindfulness fica assim limitado a um procedimento ou técnica do paciente para aumentar o insight (cognitivo, emocional e sensorial) sobre si próprio.

No entanto, “mindfulness” é muito mais do que isso e não foi sequer descoberto ou “inventado” por um profissional psi.

Antes de ser um recurso novo usado em psicoterapia, “mindfulness” era já popular nos meios da espiritualidade como uma forma de meditação ou mesmo uma atitude revolucionária perante a mente, com um significado bem mais amplo e abrangente do que o de tomada de consciência de si próprio.

O conceito de “mindfulness” é originário do Budismo e foi transplantado e adaptado desta disciplina espiritual para a Psicoterapia.

Mas antes de analisarmos em que consiste “mindfulness” na tradição budista, convém entender a estruturação da Psique à luz do entendimento budista.

Em primeiro lugar, para o Budismo, a Mente é apenas um instrumento, um instrumento cognitivo, emocional e sensorial através do qual o Ser conhece o mundo e se conhece a si próprio mas, cima de tudo, a Mente não é o Ser.

O Ser usa a Mente na sua incursão existencial neste mundo, da mesma forma que o condutor usa o seu automóvel para fazer uma viagem.

O sofrimento do ser humano, segundo o Budismo, advém, de entre outras causas, da total identificação do Ser com o seu instrumento existencial, como se o condutor do automóvel se esquecesse da sua própria Natureza e se identificasse completamente com o seu automóvel, passando a acreditar que a sua existência se limita a conhecer o mundo e a si próprio através da sua experiência de condutor, relacionando-se com outros automóveis e confundindo os condutores destes com os seus automóveis e acreditando que a sua vida e dos restantes acabará quando os respectivos automóveis acabarem todos na sucata.

Esta total identificação irá impedi-lo de ser livre, de conhecer a sua verdadeira Natureza, de – por um breve momento que seja – poder abrir a porta do automóvel, sair deste e permitir-se pensar: “Eu sou mais do que esta sucata articulada e aparentemente perfeita, eu sou Aquele que conduz esta máquina, mas estou longe de ser este automóvel”.

Assim, segundo o Budismo, os seres humanos vivem as suas vidas identificados com as suas Mentes, acreditando que SÃO os pensamentos que têm, as emoções que vivenciam e/ou a multitude das sensações que experienciam.

A dor resulta desta identificação, da ignorância fundamental da sua verdadeira Natureza – um dia que os seres humanos consigam perceber que são donos das suas mentes e não suas vitimas – que podem dispor da sua Mente como de qualquer outro instrumento serão livres.

A meditação baseada no “mindfulness”, mais do que uma técnica de tomada de consciência de si próprio, é um instrumento precioso de auto-conhecimento, através do qual – duma forma experiencial e não apenas teórica – o praticante tenta perceber “o que o Eu não é”, desidentificando-se dos objectos (materiais, emocionais  e cognitivos) com os quais se identifica.

Pensamentos, emoções e sensações são os produtos utilizados pelo Eu para interpretar, significar e interagir com o mundo e consigo próprio – mas não são o Eu.

Estes produtos, no seu conjunto, formam o ego – a persona – mas este é apenas o veículo usado pelo Eu na sua viagem existencial.

Uma vez terminada essa viagem, o ego perece mas o Eu continua, à semelhança dum actor que abandona a personagem duma peça de teatro e é capaz de vestir diferentes personagens ao longo da sua vida profissional sem nunca se identificar com as mesmas, sem nunca perder a crítica e ficar aprisionado a nenhuma delas.

Nessa desidentificação – na descoberta daquilo que Não É – caminha o aspirante para descoberta do Ser, do Eu – o Inominável, o Omnisciente, a Fonte – que subjaz a toda a manifestação.

Quando lemos os passos de Bodhisavta até à Iluminação ou Despertar, o último dos seus passos consistiu numa longa meditação em que empreendeu uma luta titânica com Mara (simbolizando o seu ego) e este terá sido o seu passo final de desidentificação total com o ego, em que acabou por alcançar e realizar a Libertação Espiritual.

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(CONTINUA)

João Parente – Médico Psiquiatra e Psicoterapeuta